Terapia hormonal para el cáncer de la próstata

 

Información general

La testosterona es una hormona masculina producida, en su mayoría, en los testículos. Muchos órganos en el organismo se componen de células que responden, o se encuentran reguladas por la exposición a la testosterona. Las células de la próstata cuentan con receptores de testosterona y se estimula su crecimiento cuando se exponen a ésta. Cuando las células con receptores de testosterona se tornan cancerosas, su crecimiento puede incrementarse cuando se exponen a la testosterona. La base de la terapia hormonal como tratamiento del cáncer de próstata es el bloqueo o la prevención de la exposición de las células cancerosas a la testosterona. La terapia hormonal es, sobre todo, citostática (previene el crecimiento de las células cancerosas), no citotóxica (eliminación de las células cancerosas). La quimioterapia y la terapia con radiación son tratamientos citotóxicos. Existen dos métodos de administrar la terapia hormonal: 1) orquidectomía quirúrgica y 2) terapia hormonal médica.

Orquidectomía

La orquidectomía bilateral (castración), es la cirugía para extirpar a los testículos. Mediante este procedimiento, se elimina la principal fuente de hormonas masculinas y los niveles hormonales disminuyen. La orquidectomía es un tratamiento común para los pacientes con cáncer de la próstata metastásico (etapa IV) que, con probabilidad, requerirán terapia hormonal de por vida. La mejoría de los síntomas puede presentarse a los pocos días luego de la cirugía.
La orquidectomía puede causar efectos secundarios como la pérdida del deseo sexual, impotencia, oleadas de calor y aumento de peso. La operación misma es bastante segura y no conlleva complicaciones severas. La orquidectomía es un método conveniente y menos costoso de terapia hormonal, pero es irreversible.

Terapia hormonal médica

El segundo método de terapia hormonal es la administración de medicamentos que producen el mismo efecto que una orquidectomía. Los medicamentos que reducen los niveles de hormona masculina se denominan análogos de LHRH ( luteinising hormone releasing hormone – hormona liberadora de hormona luteinizante) y antiandrógenos. Las hormonas femeninas, como los estrógenos, también pueden reducir los niveles de hormonas masculinas, pero también pueden causar serios efectos secundarios y, por lo tanto, su uso es poco frecuente.
Análogos de LHRH: Los medicamentos que actúan como la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH), se conocen como análogos de la LHRH. Estos medicamentos desactivan la señal de producción de testosterona en los testículos y, al hacerlo, los niveles hormonales se reducen y las células cancerosas no se exponen a las hormonas masculinas. Estos análogos se administran con una pequeña inyección mensual o trimestral, bajo la piel del abdomen. La efectividad de estos medicamentos es la misma que la que se obtiene con la orquidectomía bilateral en el cáncer de la próstata.
Los análogos de LHRH pueden causar efectos secundarios como pérdida del deseo sexual, impotencia, oleadas de calor y exhibición de osteoporosis, lo que incrementa el riesgo de fracturas. Debido a que estos análogos se tienen que administrar en inyecciones cada 1 a 3 meses, puede que no sean tan convenientes como la orquidectomía, pero a diferencia de ésta, estos medicamentos pueden descontinuarse y los niveles de hormona masculina regresarán a la normalidad de manera gradual.
Los bisfosfonatos son un grupo de agentes que han demostrado la capacidad de reducir la pérdida ósea en los pacientes con cáncer con hipercalcemia, metástasis ósea, enfermedad de Paget u osteoporosis. Esto indujo a los investigadores a dirigir un experimento clínico que evaluó el bifosfonato pamidronato en los pacientes con cáncer de la próstata que se sometieron a la terapia hormonal con un agonista de GnRH ( Gonadotropin Releasing Hormone – Hormona liberadora de gonadotropina).
En este experimento clínico, 41 pacientes presentaban cáncer prostático avanzado o recurrente sin diseminación ósea. Todos los pacientes recibieron tratamiento con leuprolida, un agonista de GnRH, y la mitad de los pacientes también recibieron Aredia® durante el tratamiento. Se tomaron mediciones de densidad ósea de la espina lumbar, trocánter (cabeza del fémur) y cadera, antes de que se iniciara el experimento y casi un año después del tratamiento. Los pacientes que se trataron con leuprolida sola presentaron una disminución importante de la densidad ósea en todas las áreas medidas. En contraste, aquellos que recibieron la combinación de leuprolida y bisfosfonato, no experimentaron un cambio importante en la densidad en ninguna de las áreas medidas.
Los análogos de LHRH pueden utilizarse para tratar a los pacientes en cualquier etapa del cáncer prostático. Cuando se toman por primera vez, estos medicamentos pueden incrementar el crecimiento del cáncer prostático y empeorar los síntomas. Este problema temporal se denomina “ensanchamiento del tumor”. Estos medicamentos causan la deprivación hormonal gradual, la disminución del cáncer prostático, y la mejoría de los síntomas. Este efecto se puede prevenir mediante la administración de un medicamento antiandrógeno antes de los análogos de LHRH. Los antiandrógenos se analizan a continuación.
Antiandrógenos: No todas las hormonas masculinas se producen en los testículos. Una pequeña cantidad de estas hormonas se elaboran en las glándulas suprarrenales y puede que no se afecten por la orquidectomía bilateral, o los análogos de LHRH. El antiandrógeno es un medicamento que puede bloquear el efecto de la hormona masculina restante en las células del cáncer prostático. Con frecuencia, los antiandrógenos son píldoras que se administran a los pacientes además de la orquidectomía o agonistas de LHRH. Esta combinación de tratamiento se conoce como bloqueo andrógeno total o combinado.
Muchos estudios clínicos han comparado el bloqueo andrógeno total con una forma simple de terapia hormonal (análogos de LHRH u orquidectomía), para los pacientes con cáncer prostático metastásico. Dos estudios grandes realizados en Estados Unidos y en Europa, han demostrado mejoría en el control de la enfermedad y la supervivencia, con el bloqueo andrógeno total. En un estudio que involucró a 603 pacientes, la mitad que se trató con análogo LHRH, sobrevivió 28 meses; y la otra mitad que se trató con bloqueo andrógeno combinado, sobrevivió 36 meses. La mayoría de los médicos piensa que el bloqueo andrógeno combinado controla la enfermedad y mejora la supervivencia mejor que un análogo LHRH o la orquidectomía sola.
Los antiandrógenos pueden causar efectos secundarios como pérdida del deseo sexual, diarrea, abultamiento de las mamas e impotencia ocasional. Cuando se utilizan solos, parece que causan impotencia con menor frecuencia que otras clases de terapia hormonal. En raras ocasiones, pueden causar anormalidades hepáticas, y las pruebas sanguíneas pueden ayudar a detectar estos problemas antes de que se presenten efectos secundarios significativos. El uso de estos medicamentos se puede descontinuar, y las hormonas masculinas retornarán a la normalidad de manera gradual.

Cuándo iniciar la terapia hormonal

Hay un consenso en general, de que los hombres que experimentan los síntomas del cáncer de la próstata, deben iniciar el tratamiento de inmediato. Sin embargo, hay algunos desacuerdos con respecto al mejor momento para iniciar la terapia hormonal en los pacientes asintomáticos. Investigadores de Londres realizaron hace poco un experimento clínico en el que comparaban el momento oportuno de la terapia hormonal. Cerca de 1.000 hombres participaron en el estudio. La mitad recibió terapia hormonal inmediata, y la otra mitad esperó hasta que se manifestaron los síntomas. Los pacientes que se trataron con terapia hormonal inmediata vivieron m
ás tiempo sin progresión del cáncer y con menores posibilidades de manifestar complicaciones importantes del cáncer.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del cáncer prostático es el resultado de mejorar la creación de tratamientos con radiación, de las técnicas quirúrgicas, de la evolución de las terapias hormonales, y la participación en experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en el tratamiento del cáncer prostático se conseguirá de la continua participación en los experimentos clínicos apropiados.
Terapia intermitente: Algunos médicos consideran que el uso intermitente de la terapia hormonal puede disminuir el costo y reducir los efectos secundarios del tratamiento. Cuando se suspende el tratamiento por un período de tiempo, es posible mejorar la función sexual y la calidad de vida. En la actualidad, no se sabe si la terapia hormonal intermitente presenta el mismo beneficio de supervivencia que la terapia hormonal temprana continua.
Terapia combinada: En tiempo reciente, investigadores ingleses realizaron un experimento clínico en que se evaluaba el tratamiento que consistía de la terapia hormonal y mitozantrona, frente a la terapia hormonal sola en los pacientes con cáncer prostático localmente avanzado. La terapia hormonal en este experimento consistía de inyecciones de un agente que reducía la producción de andrógenos (sobre todo la testosterona), en el organismo. El 95% de los pacientes que recibió el tratamiento combinado, experimentó una desaparición completa o parcial del cáncer, frente a sólo el 53% de los pacientes que recibió sólo terapia hormonal. Es importante destacar, que el promedio de supervivencia luego de la terapia de 7,5 años fue mucho mayor en los pacientes que recibieron mitozantrona y terapia hormonal, frente a 3 años para los pacientes que recibieron sólo terapia hormonal.